Amputasyon

AMPUTASYON NEDİR? NE ZAMAN YAPILIR?

TANIM:Ağır şekilde hasarlanmış,hastalıklı veya artık fonksiyonel olmayan ekstremitelerin kesilerek vücuttan uzaklaştırılması işlemidir. Günümüzde antibiotik, vasküler cerrahi, reimplantasyon ve kanser tedavisindeki gelişmelere rağmen amputasyon mu yoksa ekstremite kurtarıcı operasyonlar mı yapılması gerektiği olgu bazında tartışılmaktadır.Her zaman eklem kurtarıcı operasyon hasta için en iyi operasyon demek değildir.Hasta,hasta ailesi,cerrah için amputasyon emosyonel bir durumdur.Rezidüel ekstremitede kas balansı mutlaka sağlanmalı,yük aktarımı uygun şekilde transfer edilmeli,orijinalin yenisi ile değiştirildiği unutulmamalıdır.Hemşire,protezci,fizik tedavi uzmanından oluşan bir ekip çalışması ile hasta erken postoperatif rehabilitasyona alınmalıdır.

AMPUTASYONUN NEDENLERİ

A)VASKÜLER HASTALIKLAR VE DİABET:

Periferik vasküler hastalıklar sonucu gelişen iskemi en sık amputasyon nedenlerindendir .Bunların yarısında da diabet vardır.Fiziksel muayene,perfüzyon,beslenme ve immunokompetansın değerlendirilmesi gereklidir.Klinik muayene en önemli unsurdur.

1.Doppler US çalışmaları:Ekstremite kan akımının en objektif ölçümü bu yöntemle yapılabilir.Ayak parmak ölçümleri,topuk ölçümlerine göre daha iyi sonuç verir çünkü damar içi kalsifikasyon (yanlış ölçümlere neden olabilir)buralarda olmaz.

2.Transkutanöz Oksijen ölçümleri:Noninvazif olarak PO2 ölçümü yapılabilir.Cilde özel bir ısı kontrollü elektrot yerleştirilir.Akut sellülit ve ödem varlığında yanlış değerler çıkabilir.

3.Xenon 133 çalışmaları: Aktif maddenin ciltten temizlenmesi çalışmasıdır. Amputasyonun iyileşme potansiyeli belirlenmesinde faydalıdır fakat testi uygulamak zordur.Madde cilde enjekte edilip ciltten temizlenmesi gama kamera ile saptanır.Çok selektif bir yöntem değildir.

4.Floresein çalışmaları: IV florosein enjeksiyonundan sonra,gözlem veya dijital florometre ile cilt kan akımı değerlendirilip yara iyileşmesi hakkında bir fikir edinilmiş olur.Çok sık kullanılmamaktadır ve değerliliği konusunda şüpheler vardır.

5.Arteriografi: Amputasyonun seviyesinin belirlenmesinde faydalıdır.Güdük ucu iyileşme potansiyeliyle pek ilgisi yoktur.Arteriel rekonstrüksiyon ve anjioplasti durumlarında endikedir.

6.Beslenme ve immunkompetans çalışmaları:Her ikisi de direkt olarak yara iyileşmesi ile bağlantılıdır.Total albumin seviyesi ve total lenfosit sayımı tarama testi olarak kullanılabilir.Total albumin sayısı 3g/dl üzerinde ise ve total lenfosit sayısı 1500/ml ise iyileşme potansiyeli yüksektir.

7.Diğer çalışmalar:Aktivite seviyesi,ayağa kalkma potansiyeli,taşıma yetenekleri,genel tıbbi durum hastanın amputasyon seviyesinin belirlenmesinde rol oynar.Bugün dizaltı amputasyonlarında başarı oranı %80 civarındadır.Ambulatuar hastalarda amaç en fonksiyone,olabildiğince distal amputasyonu yapmak ve protezi hemen uygulamaktır.Non-ambulatuar hastalarda ise amaç;yara iyileşmesini sağlamak ,komplikasyonları minimale indirmek,oturma dengesini sağlamak ve pozisyon değişikliğini hızlandırmaktır.

B)TRAVMA:Vasküler rekonstrüksiyon teknikleri gelişitkçe ilk zamanlarda ekstremite kurtarıcı operasyonlar daha çok yapılmaya başlandı.Fakat sonuçta birçok cerrahi operasyonu takiben vakalar gene amputasyonla sonuçlanınca endikasyonlar tekrar gözden geçirilmiştir.

Travmatik amputasyonun mutlak endikasyonu;tamir edilemez damar yaralanmalı iskemik bir ekstremitedir.Massif olarak ezilmiş kas ve iskemik dokular myoglobulin ve toksinler açığa çıkartarak,renal yetmezlik , ARDS ve hatta ölüme neden olabilirler.İki yüksek riskli hasta grubunda ki bunlar multipl yaralanmalı ve yaşlı hastalardır, ekstremite kurtarıcı operasyonlar hayatı tehdit edebilir.Üst ekstremitede minimal duyu protez uygulaması için yeterlidir. Önemli olan mininal de olsa fonksiyon kazanılmasıdır.Alt ekstremitede ise ağırlık taşımak bir zorunluluktur ve duyu olmadan ekstremite fonksiyon göstermez.

C)DONMALAR:Soğuğa direkt maruz kalma dokuya direkt zarar verebilir.Damar endotelini yaralar ve sempatik tonusu arttırır.Eğer el ve ayak ıslaksa ve rüzgara direkt maruz kaldıysa donma derecesinin üstün de bile donma gerçekleşebilir.Acil tedavi vücut ısısının 20-30 dakika süreyle 40-44 derecede ıstılmasıdır.Bu sırada oluşan ağrı,opiat tedavisi gerektirir.Donmalarda erken amputasyondan kaçınmalıdır, çünkü düzelme dramatik şekilde iyi olabilir.Donmadan sonra distalde demarkasyon hattı gelişir,bunun proksimalinde de demarkasyon hattı vardır.Bu bölge pembe gözükse de tamamen normal değildir.Donmalardan sonra 2-6 ay beklemek anormal değildir.Amputasyonu geciktirmek,primer yara iyileşmesi şansını arttırır.Eğer pansumanlar iyi yapılırsa enfeksiyon şansı düşüktür.

D)TÜMÖRLER:Ekstremite kurtarıcı operasyonlar,adjuvan kemoterapi,radyasyon tedavisindeki gelişmeler sayesinde tümör olgularında primer amputasyon sayısında azalma olmuştur.Amputasyon yapılacaksa da insizyon hattı çok iyi belirlenerek cerrahi marjinlerin temiz olmasına önem verilmelidir.

E)KONJENİTAL EKSTREMİTE EKSİKLİKLERİ:

A)AMELİA:Ekstremitenin komplet yokluğu

B)HEMİMELİA:Ekstremitenin majör bir kısmının yokluğu

C)FOKOMELİA:Ekstremitenin son kısmının gövdede veya gövdeye yakın bir yerde tutunmuş olmasıdır.

Hemimelia terminal ve segmenter diye ikiye ayrılır.Terminal hemimeliada transvers tam bir defisit varken;segmenter olanda değişken distal formasyonlu bir segment defisiti vardır.Preaksiyel demek,radial veye tibial demek iken,postaksiyel demek ulnar veya fibular demektir.

Büyüyen çocukta;çocukluktan erişkinliğe geçerken rezidüel güdük ucu oranında belirgin bir oransal farklılık gelişir.Bu yüzden çocukta amputasyon uygulanırken amaç;en distal epifizi olabildiğince korumaktır.Bu mümkün değilse,olabildiğince uzun kemik rezidüel olarak bırakılmalıdır.%8-12 oranında terminal aşırı büyüme görülebilir,kemik onu saran yumuşak dokuların büyüme hızını aşabilir.Bu genellikle humerus,fibula,tibia ve femurda bu sıra dahilinde görülür.Uygun güdük ucu revizyonu ve Marguard’ın önerdiği otojen osteokondral güdük ucu kapak uygulaması yöntemi ile (primer amputasyonda kep,kesilen kemikten,sekonder uygulamada ise posterior iliak kanattan alınarak) yapılmalıdır.Büyüyen çocukta protez sık sık değiştirilmek ve düzeltilmek zorundadır.Üst ekstremite protez uygulaması çocuğun oturma dengesini sağladığı,4-6 aylıkken yapılmalıdır.2 yaşında iken daha gelişmiş bir uygulama yapılmalıdır.Alt ekstremitede ise çocuk emeklemeye başladığı veya bir sandalyeye tırmandığı zaman olan 8-12 aylık iken yapılmalıdır.Genellikle 5-6 yaşındayken normal yürüme eğitimi verilebilir.

PROTEZ UYGULAMASI

Alt ekstremitede yeni hafif alaşımlı materyaller,elastik dizaynlar,kompüter ile dizayn ve üretim yapılması protezlerde yeni bir devir açmıştır.Üst ekstremitede ise yeni elektronik teknoloji myoelektrik protezler başarı ve dayanıklılığı arttırmıştır.

Artık bir protez reçetesinde soket tipi,süspansiyon,konstrüksiyon,özel eklemler ve uç cihazı belirtilmelidir.Dizüstünde soket için klasik quadrilateral dizayndan,yeni dar mediolateral dizayna kayma vardır.Protez vücuda kayışlar,kemer,soket şekli,vakum sürtünme veya fizyolojik kas kontraktürü ile tutturulur.Gövde ekzo veya endo iskelet tipinde olabilir.Ekzo tipinde sert dış kabuk ve boş iç yapı vardır.Endo tipinde ise merkezi bir dayanak veya boru ve etrafında hafif kozmetik köpük bulunur.Yeni dirsek,el bileği,diz ve ayak bileği eklemleri mevcuttur.Ayrıca el,kanca,spor için özel aletler vardır.Tüm protezlerde termoplastik veya laminat bir soket olmak zorundadır.Şeffaf protezden yapılan test protezleri ile cilde vuran noktalar saptanıp düzeltme yapılabilir.AFMA(Automated fabrication of mobility aids-yürüme cihazlarının otomatik üretimi) bilgisayar desteğinde soket yapım teknolojisidir.Sorunları minimale indirmiştir.Hastalar klasik kas gücüyle çalışan protezlere iyice alışmadan myoelektrik protezler yazılmamalıdr.Üst ekstremitede amputasyon ne kadar yüksek seviyede ise myoelektrik protez için endikasyon o kadar fazladır.Kas gücü ve myoelektrikli çalışan protezlerden hybrid elde edilen protezler daha faydalı olabilir.Myodez ve myeloplasti ile bu proteze daha iyi sinyal verecek kas stabilizasyonu sağlanabilir.

ÜST EKSTREMİTE AMPUTASYONLARI VE DEZARTİKULASYONLARI

EL AMPUTASYONLARI

Mikrocerrahi ile replantasyon teknikleri el amputasyon insidansını düşürmüş olsa da, replantasyonun uygun olmadığı veya başarısız olduğu birçok hasta mevcuttur.El yaralanmalarında hastanın mesleğine, hobilerine, yeteneklerine ve dominant olarak kullandığı ele göre en iyi tedavinin ne olduğu konusunda belirgin fikir ayrılıkları vardır. El vücut görüntüsünde önemli bir paya sahiptir. Birçok parsiyel el amputasyonlu hasta kozmetik el kullanımından büyük fayda görmektedir.

A- Parmak Amputasyonu.

Parmak ucu yaralanmaları sıkça oluşur ve parmak ucu amputasyonları en sık yapılan amputasyon tipidir. Tedavi seçeneği genelde defektin geometrisine ve kemiğin ekspoze olup olmamasına bağlıdır.Her nekadar çeşitli çap ve tipte defekti kapatmak için çeşitli lokal flep çeşitleri kullanılmış olsa da defektin sekonder yara iyileşmesine bırakmanın çocuklarda olduğu gibi yetişkinlerde de komplikasyonların en aza indirilmesinde rol oynadığı anlaşılmıştır.Kemiğin ekspoze olduğu olgularda bile ekspoze kemiğin alınması ve proksimalden sekonder iyileşmeye bırakılma ile olağanüstü sonuçlar alınmıştır. Çıkarılabilecek kemiğin de bir sınırı vardır, zira hook deformitesini önleyebilmek için distal falanksın en az 1/3 bölümünün intakt bırakılması gerekmektedir.

Parmak ucu amputasyonlarıyla birlikte en sık iki problem ortaya çıkar ; soğuk intoleransı ve hipersensibilite. Tedavi seçeneğine bakılmaksızın genel toplum incelendiğinde hastaların yaklaşık % 20 – 50 si bu problemlerle karşılaşmıştır. Son çalışmalar ; soğuk intoleransı ve hipersensibilitenin, sekonder yara iyileşmesine bırakılanlarda, flep kaydırılanlara göre daha az görüldüğünü göstermiştir.

B- Başparmak Amputasyonu.

Başparmak kendisine has hareket kabiliyeti ie elin her üç kavrama aktivitesinde de major rol oynar. Palmar kavrama , side to side pinch ve tip to tip pitch. Başparmağın amputasyonu hemen hemen elin tüm fonksyonlarının kaybıyla sonuçlanabilir. Başparmak amputasyonu 1- Distal 1/3 (Distal falankstan interfalangeal ekleme) 2- Orta 1/3 ( interfalangeal eklemden metakarpofalangeal ekleme) 3- Proksimal 1/3 olarak ayrılır.

Distal 1/3 başparmak amputasyonu hastaya iyi bir fonksyon sağlar. Soğuk intoleransı ve hipersensitivite yukarda bahsedildiği gibi sık karşılaşılan sorunlardır.Distal 1/3 amputasyon yaranın sekonder iyileşmeye bırakılmasına veya rölatif olarak komplike olmayan tekniklerin kullanımına olanak tanır. Başparmağın orta 1/3 bölümünün amputasyonu daha komplikedir, burada sorunlar uzunluk, stabilite ve duyarlı cilt yüzeyidir. Daha agresif prosedürler daha yaygın biçimde kullanılabilir; çapraz parmak flepleri, volar genişletilmiş flepler, dorsal indeksten alınan nörovasküler ada greftleri ( radiyal sinir), veya kemik uzatılması gibi. 1/3 proksimal amputasyon ise elin fonksyonları üzerine harap edici bir etkiye sahiptir. Bu dereceli bir kayıpta uygulanan rekonstrüksyon genellikle başarısızdır. Bir başka parmağın pollizasyonu veya ayak başparmağının transferi veya yapılan diğer komplike teknikler fonksiyonu yeniden inşaa etmek için kullanılabilir.

C-Parmak Amputasyonu.

Küçük parmakların herhangi birinin izole amputasyonu değişik fonksyonel ve kozmetik sorunlara yol açabilir.Büyük fleksor tendon insersiyosunun distalinden yapılan parmak amputasyonu kullanışlı metakarpofalangeal bir eklem ve aktif fleksor tendon hareketi sağlar.Uzun fleksör tendon ekstansöre dikilmemelidir, zira bu her iki tendon hareketiyle birlikte kalan parmakların hareketlerini de kısıtlar.

Başparmakta fleksor tendon insersiyosunun proksimalinden yapılan amputasyon metakarpofalangeal eklemde intrinsik kaslar boyunca 45 derecelik proksimal falanks hareketlerine imkan tanıyacaktır. Bu genellikle küçük cisimlerin düşmesini önlemeye ve residüel parmağa kavramada kısmi rol oynama imkanı verir. 2. parmak side to side ve tip to tip pinch de başparmakla birlikte esas rolleri oynar. 2. parmağın metakarpofalangeal ekleminden yapılan amputsyonundan sonra orta parmak bu önemli görevi devralır.Bununla birlikte 2. metakarp side to side pinch de başparmak ve 3. parmakla birlikte rol oynar. Bu amputasyon şeklinin ray ampuasyona çevrilmesi fonksiyon ve kozmetik olarak gelişme sağlar, Öte yandan aynı zamanda palmar yüzün genişliğini daraltır, kavrama ve sıkma gücünü düşürür. Cerrahi kararlar kişisel özelliklere göre verilmelidir, ancak eğer hasta marangoz gibi el aletleri kullanarak hayatını sürdürüyorsa metakarp imkan dahilinde sağlam bırakılmalıdır.

3 ve 4. parmakların metakarpofalangeal eklemden amputasyonu hastaların küçük cisimleri kaldırmada zorlanmalarına neden olur, zira cisimler defekt bölgesinden düşebilirler. Parmağın metakarpofalangeal eklemden amputasyonu sıklıkla kozmetik açıdan kabul edilemez bir işlemdir ve yine parmak amputasyonunu metakarpı içine alacak şekilde değiştirmek kozmetik ve fonksyonel olarak gelişim sağlarken kavrama ve sıkma gücünde azalmaya neden olur. Cerrahi operasyon kararları kişisel özelliklere göre verilmelidir.

C- Karpal Amputasyon.

Karpal kemiklerden yapılan amputasyonlar genellikle cesaret kırıcıdır. Çoğu cerrah bilek dezartikulasyonu veya dirsek altı amputasyonuna göre bu yöntemin belirgin bir avantajının olmadığına inanırlar.Hastaların cisimleri vücutları karşısında kaldırabilmeleri ve iki elle yakalayıp tutmalarına olanak veren küçük ölçüde el bilek fleksyon ve ekstansyonu hareketlerinin önemini belirten birkaç yayın vardır. Fleksör, ekstansör carpi radialis ve ılnaris tendonları bu kısıtlı hareketi engellemek için tekrar bağlanmalıdır. Protez olanakları geleneksel dirsek altı amputasyonlarına göre daha az fonksyoneldir. Karpal amputasyonlar bilateral vakalarda düşünülmelidir.

BİLEK DEZARTİKULASYONU

Bilek dezartikulasyonları tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Bu cerrahi yönteme taraf olanlar sıklıkla dirsek altı amputasyona göre bu cerrahi uygulamanın iki avantajı olduğunu öne sürmektedirler. Önemli olan önkol rotasyonunu sağlayan distal radioulnar eklem ve dramatik olarak protez supinasyonunu düzelten distal radial flare’in sağlam kalmasıdır. Volar ve dorsal balık ağzı insizyonlar genellikle en iyisidir ve radial stiloid çıkıntılarının alınması ağrılı basınç noktalarını engelleyebilir. Major önkol kaslarının tenodesisi kas ünitelerinin stabilizasyonunu ve böylece fizyolojik ve myoelektirik performansın düzelmesini sağlar.

Bu fikre muhalif olanlar ise standart dirsek altı amputasyon protezlerine göre bu cerrahi prosedürlerden sonra uygulanan protezlerin çok daha fazla komplikasyonlu olduğunu ileri sürerler. Bunun sebebi de bilek dezartikulasyonunu takiben bilek yapılarının protez koluna çok fazla uzunluk kattığı ve böylece kullanımının zorlaştığı düşüncesidir. Terminal aletin uzunluk nedeniyle modifiye edilmeye ihtiyacı vardır. Myoelektrik protezlerin uygulanması zordur çünkü elektrik aksamı ve güç kaynağını saklayacak yeterli alan yoktur.

Bu prostetik problemlere rağmen bilek dezartikülasyonlu hastalar çoğu zaman olağanüstü üst ekstremite protez kullanıcısıdır. Tatminden uzak el fonksiyonlarına sahip bazı hastaların bilek dezartikulasyonu ve standart protez uygulanmasıyla düzeltilmiş fonksiyona sahip olabilirler. Karar; kayıp doku miktarı, ağrı, fonksiyonel ihtiyaçlar ve hasta vücut görüntüsü gibi kişisel faktörlere bağlı olarak verilmelidir.

DİRSEK ALTI AMPUTASYONU

Dirsek altı seviyesinde yapılan amputasyonlar çok iyi derecede fonksiyon gören ve hastaların % 70 – 80 inde memnuniyet uyandıran protez uygulanmasına sahip bir amputasyon çeşididir. Ön kol rotasyonu ve gücü sağlam kalan ekstremitenin uzunluğuna bağlıdır. Eşit olarak konulan volar ve dorsal fleplerle yapılan cerrahi insizyonlar en iyisidir. Ağrılı bir bursanın önüne geçmek için miyopalstik kapamalar kullanılmalıdır. Bu sayede fizyolojik kas supinasyonu myoelektrik protez kullanımı imkanı da sağlar. Çok kısa düzeyde rezidüel ekstremiteye sahip dirsek altı amputasyonlar , humerus kondillerinde artmış süspansiyon amacıyla tutturulmuş mansten tipi soket kullanımına ihtiyaç gösterirler. Bazen köşe menteşeleri ve bir humeral cuff da protez süspansiyonunu sağlamak için kullanılır. Her iki süspansiyon tipind,e dirsek fleksiyonu ve ekstansiyonu sağlanır, ancak rotasyonu sınırlandırılır .Dirsek ekleminin korunmasının önemi tartışılamaz bir gerçektir. Cilt greftleri ve hatta kompozit greftler yeterli dirsek hareket düzeyini korumak için düşünülmelidir. Kısıtlı dirsek hareket düzeyi bile hasta için kullanışlı olabilir ve kabaca yapılmış dirsek menteşelerinin kısıtlı hareket kabiliyeti gelişmiş dirsek protez kabiliyeti düzeyine yükseltilebilir.

KRUKENBERG AMPUTASYONU

Krukenberg operasyonunda, dirsek altı amputasyon güdüğü ön kolun korunmuş parmak hassasiyeti nedeniyle yüksek yakalama ve manipülasyon yeteneğine sahip radial ve ulnar güdük uçlarına çevrilir. Bu cerrahi operasyon primer bir amputayon olarak uygulanmamalıdır.

Krukenberg amputasyonu olekranon ucundan en az 10 cm lik rezidüel ekstremiteye 70 dereceden az dirsek fleksiyonuna ve iyi psikolojik preoperatif uyuma sahip dirsek altı amputasyonlularda sekonder bir prosedür olarak uygulanır. Bu vakalarda amputasyon geçiren kişi yakalama reflekslerinin çok iyi olduğu güdük uçları hastanın günlük hayatta tamamen bağımsız hareket edebilmesine olanak tanır. Krukenberg amputasyonu geleneksel olarak dirsek altı amputasyonu geçirmiş kör hastalar için endike olan aynı zamanda bilateral amputasyon uygulanmış ve en azından unilateral protez kullanımı uyum sorunu yaşayan hastalara uygulanır. Krukenberg ön koluna konvansiyonel bir protez takılabilir ve ön kol hareketini sağlamak için myoelektrik aygıtlar kullanabilir. Bunun en büyük dezavantajı ise kolun kaba görünümü nedeniyle insanların kabul etmeyecek olmalarıdır .Dikkatli bir postoperatif bakım zorunludur.

DİRSEK DEZARTİKÜLASYONU

Dirsek dezartikülasyonu protezin süspansyonuna ve humeral rotasyona olanak tanıyan kondiler yapının korunması avantajına sahiptir. Uzun kaldıraç kolu güç sağlar. Dezavantajı ise dirseğe konulan protez menteşenin dizaynıdır. Dış menteşe dirsek ünitesinin orantısız olarak uzun bir kol ve kısa bir önkol yapısına sahip olması nedeniyle büyük ve taşıması zor bir yapıdır. Dirsek dezartikulasyonunun avantajları dezavantajlarının ortadan kaldırıp kaldırmadığı tartışmalıdır. Cerrahi olarak dorsal ve volar flepler çok iyi seçenekler olup distal kas bağlantılarını korumak için biseps ve triseps kas tendonlarının myodesisi gerekir.

DİRSEK ÜSTÜ AMPUTASYONU

Dirsek üstü amputasyonu uygulandığında uygun derecede yumuşak doku örtüsüne sahip mümkün olan en uzun kemik boyu korunmaya çalışılmalıdır. Yalnız humerus başının kaldığı ve hiç fonksiyonel uzunluğun olmadığı hallerde bile geniş bir omuz kontürü ve kozmetik görünüm ortaya çıkar. Myodez triseps ve biseps kas gücünü protez kontrolünü ve myoelektrik sinyalleri korumaya yarar. Dirsek üstü amputasyon vakalarının çoğunda postoperatif olarak kısa sürede protez kullanımı başarılı olmuştur. Fizik tedavi proksimal eklem ve kas fonksiyonu üzerinde odaklanmalıdır. Terminal protez cihazının kontrolü genellikle aktif omuz kuşağı hareketiyle sağlandığında erken protez kullanımı ve fizik tedavisi kontraktürü engelleyip güç oluşumunu sağlayabilir.

Vücut gücüyle çalışan protez takımlarında prostetik süspansiyon mevcut olmasına rağmen kullanımı rahat değildir. Yeni geliştirilen teknikler arasında humeral angulasyon osteotomisi ve suction suspansiyon vardır. Dirsek üstü amputasyonlar için birçok protez çeşidi uygundur . Bir seçenek tümüyle vücut gücüyle çalışan protez kullanımıdır. Bir diğeri bir kısmı myoelektrik kontrollü diğer kısmı ise vücut gücüyle idare edilen hybrid bir protez olabilir. Birçok unilateral dirsek üstü amputasyonlu hasta protez tekniği tercih etme veya ara sıra kozmetik olarak düzgün görünümde hafif protez takmayı tercih ederler.

OMUZ DEZARTİKULASYONU VE FOREQUARTER AMPUTASYONU

Omuz dezartikulasyonu veya forequarter amputasyonu uygulanması nadirdir. Her iki operasyonda kanser veya ciddi travma vakalarında ortaya çıkar. Her ikisi de omuzun normal anatomik yapısında ciddi kayba ve bunun sonucunda da hastada özellikle giyinmede büyük problemlere yol açar. Eğer humerus başını kurtarmak mümkün olursa bu omuz dezartikulasyon kontürünün iyi bir şekilde oluşturabilmesini sağlar . Forequarter amputasyon proksimal bölge tümörlerinde humerus, clavicula ve scapulanın alınmasıyla yapılır. Disseksiyon çoğu zaman boynu ve toraksı da içine alır.

Küçük çaplı myoelektrik protezler kullanıma uygundur ancak hem çok pahalıdır hem de çok iyi bakım gerektirir. Vücut gücüne dayalı protezler kullanımı zor, rahat olmayan, ağır protezlerdir. Birçok hasta elbisesiyle uyumlu ve kozmetik görünümü iyi protez ihtiyacı için başvururlar. Çoğu zaman yumuşak bant bir kalıp ile omuz boşluğu doldurularak bu ihtiyaç giderilir.

ALT EKSTREMİTE AMPUTASYONLARI VE DEZARTİKULASYONLARI

A- Diz Altı amputasyonu

Diz altı amputasyonu en sık uygulanan ekstremite amputasyonudur.Uzun posteriorda flep tekniği standart hale gelmiştir ve major vasküler patolojisi mevcut hastalarda bile iyi.sonuçlar elde edimiştir. Anterior posterior ve sagital flepler spesifik hasta gruplarında kullanılmış ve yararlı olmuştur.

Bütün çabalar yeterli yumuşak doku desteğine sahip tibial tuberkül ile distal 1/3 tibia arasında mümkün olduğunca uzun kemik yapıyı korumaktır. Tibianın distal 1/3 amputasyonlarından kaçınmak gerekir zira bu seviyeden yapılan amputasyonda yetersiz yumuşak doku desteği ve proteze uyum sorunu ortaya çıkmaktadır. Amaç silindirik şekilli, kas stabilizasyonuna sahip distal tibial yastığa sahip zayıf ve kolay zedelenir olmayan rezidüel ekstremite ve skar dokusunu elde etmektir. Diz altı amputasyonu özellikle rijit uygulama ve postoperatif kısa sürede protez uygulaması için uygundur.

Distal tibiofibular sinostoz (ertl prosedürü) geniş çaplı travmaya bağlı diastazda ortaya çıkan kemik ve yumuşak doku hasarının tedavisinde endike olabilir. Ancak prosedür nadiren vasküler patolojisi olan hastalarda da endike hale gelir. Prosedür ekstremitenin uç kısmı yük taşıma oranını geliştirmek için geniş bir kemik kitlesi oluşturmak amacıyla geliştirilmiştir. Ancak bugün bu amacın nadir elde edilmesi ve gelişebilecek ağrılı bir nonunion komplikasyonunun tedavisinin çok zor olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır.

Diz altı amputasyonlular için geniş bir protez kullanım yelpazesi mevcuttur. Soketler artmış protez rahatlığına sahip ve rezidüel ekstremite hacmindeki minör değişikliklere uyum sağlayabilen “linen”li modellerde dizayn edilebilirler.Dezavantajları ise artmış ter ve azalmış sıhhi şartlar ve sürekli nemden dolayı oluşan rahatsızlık hissidir. Sert soketler bacak ve protez arasında yerleşmiş pamuk veya yünden yapılar içerecek şekilde tasarlanır. Sert soketlerin temizlenmesi kolaydır linen’lara göre daha uzun ömürlüdürler.

İcelandic- Sweden- Newyork (ISNY) soketleri daha fazla rijit dış destekli fleksibl soket materyali kullanılarak yapılır. Fleksibl soket alttaki kas tabakasının kontraksiyonuna uyacak şekilde şeklini değiştirir. Bu soket biçimi aynı zamanda uyum sorunu olan ve zedelenmiş ekstremiteler için de kullanılır. Kenar eklemli ve uyluk korseli açık uçlu soketler bugün artık pek kullanılmamakla beraber geçmişte bu soketi başarıyla uygulamış olan ve proteze uyum sorunu çeken hastalarda hala kullanılmaktadır. Patellar tendon taşıma şekli en çok diz altı amputasyonlularda kullanılır. Adına rağmen ağırlığın büyük kısmı medial tibial kenara ve lateral interosseöz boşluğa, kalan kısımı ise patellar tendon bölgesine biner.

Diz altı amputasyonlular için çok sayıda süspansiyon malzemesi mevcuttur. En çok kullanılanı femoral kondillerin ve patellanın üstünü saran suprapatellar banttır. Soketler femoral kondiller üzerinden kavrama sağlayacak suprakondiler kalıp veya wedge içerecek şekilde tasarlanabilir. Ancak yüksek profil hasta oturduğunda kaba ve kozmetik olarak kötü görünüme sahip bir yapı olacağından problem yaratacaktır.

Lateks veya neoprenden yapılmış suspansiyon kolları bugün daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Lateks daha kozmetik ancak daha az dayanıklı sıkıştırıcıdır. Neopren daha dayanıklıdır ve lateks gibi sıkıştırma yapmaz. Ancak bazen kontakt dematite neden olur. En yeni suspansiyon malzemesi olarak rezidüel bacak üzerinde başlangıç sürtünme uyumu sağlayan silikon tabanlı Linen’lar kullanılmaktadır.Linen ucunda küçük bir metal destek vardır. Prostetik soket içindeki bir kilit diliyle kilitlenir. Bu da soketi güvenlice linenlara suspanse eder. Bu silikon tabanlı linen’ları kullanan birçok hasta bu güvenli gelişmiş protez kontrol hissini sevmişlerdir. Linenler daha az dayanıklı olmak ve sık replasman gerektirme gibi dezavantajlara sahiptirler.

B-Diz dezartikulasyonu

Diz ekleminde yapılacak dezartikulasyon,,diz altı amputasyonun mümkün olmadığı ancak dezartikulasyon için yeterli yumuşak doku mevcut oldığunda uygulanır. Bu duruma genellikle travmatik hastalarda rastlanır . Vaskuler patolojisi olan hastalarda dolaşım eğer dezartikulasyon yarasının iyileşmesine izin veriyorsa diz altı amputasyonunda iyileşmesine izin verecektir. Diz dezartikulasyonları özellikle vasküler problemler yaşayan yatalak hastalarda eger diz fleksiyon kontraktürleri gelişmişse endikedir. Sagital flepler geleneksel anterior ve posterior fleplerden daha çabuk iyileşir. Patella sağlam bırakılıp quadriceps kasının stabilize etmek için cruris gövdesine sütüre edilir. Biceps tendonuda patellar tendona stabilize edilebilir. Gastrocnemius kasının kısa bir kesisi distal uç yastığı oluşturmak üzere ön kapsüle sütüre edilebilir. Femur kondillerini düzeltmek için birçok teknik tarif edilmişse de düzeltme nadiren gereklidir. Ve radikal düzeltme diz dezartikulasyonunun bazı avantajlarını azaltabilir.

Ayaktan tedavi gören hastalarda diz altı amputasyona göre diz dezartikulasyonunun avantajları femur kondil konturlarının düzeltilmesiyle elde edilen artmış soket süspansyonu, uzun kaldıraç kolunun avantajları, uyluk kaslarının dengesi ve en önemlisi de güdük ucunun proteze ağırlığını direkt transfer etme potansiyelidir. Geşmişte büyük protez kullanımına yönelik eleştiriler ve asimetrik diz eklem seviyesi birçok cerrahın bu prosedürü terk etmesine sebep olmuştur. Yeni materyaller daha küçük protez üretim imkanına izin vermiş ve 4 bar bağlantılı diz ünitli soketin altına konduğunda özellikle oturma pozisyonunda problem görüntüsü oldukça düzeltilmiştir. Bar bağlantılı protez diz dezartikulasyonu için yapılmıştır. Düşük profilli çok iyi stabiliteye sahip ve yürümenin salınma fazında kontraksiyon yapan hidrolik üniteli bir yapısı vardır.

C-Diz Üstü Amputasyon

Diz üstü amputasyonu genellikle eşit düzeyde yapılan anterior ve posterior balık ağzı fleplerle icra edilir. Travma durumlarında femur uzunluğunu sağlamak için atipik flepler uygulanabilir zira fonksiyon tamamen reziduel ekstremitenin miktarıyla orantılıdır.

Kas stabilizasyonu ekstremitenin diğer amputasyonlarına göre diz üstü amputasyonunda daha önemlidir. Major deformite güçleri abduksyon ve fleksiyondur. Adduktor kasların drilize edilen yerlerden myodezi abduktorlerin antagonist kontraktürüne ve zorlu bir kasık addduksiyonu engellemeye ve protez kontrolünde kazanıma sebep olacaktır. Kas stabilizasyonu olmazsa femur genellikle laterale ve cilt altına doğru yer değiştirir. Yeni çıkan diz üstü soketleri femur pozisyonunun stabilizasyonunu daha iyi sağlamakla beraber kas stabilizasyonuna o kadar etkili değillerdir.

Diz üstü amputasyonlarda kısa sürede postoperatif protez uygulaması diğer distal amputasyonlara göre daha zordur. Kısa sürede yapılacak protez uygulamasının ödem, ağrı kontrolü ve erken rehabilitasyon gibi avantajları nedeniyle uzmanlar bu tekniği yaygınca kullanırlar. Yalnız başka kompressif yumuşak bir sargının kullanıldığı vakalardada sargı daha iyi süspansyon sağlamak için proksimale ve addüktor kontraktürü engellemek içinde uyluğun medialine taşınmalıdır. Doğru postoperatif pozisyonlandırma ve fizyoterapi kalça fleksiyon kontraktürlerini engellemek için gereklidir. Ekstremitenin yastık üzerinde elave edilmesindense yatak üzerinde düz durması ve kalça ekstansiyon ve pronasyon egzersizlerine erken başlanması gereklidir.

Diz üstü amputasyonlarda daha distalden yapılanlar göre protez süspansiyonu daha komplikedir. Çünkü residüel ekstremite kısadır, kemik konturları eksiktir ve protezin artmış ağırlığı söz konusudur Diz üstü amputasyon protez suction silasyon bandajı veya kalça eklemi – pelvik band yardımıyla süspanse edilebilir.

Suction süspansyonu cilt proteze karşı hava geçirmez alan oluştuğunda çalışır. Protez kullanıldığında ve her adım atışla hava distal olarak tek yönü valvden zorlanarak içeriye girer ve buda soket distalinde negatif basınç oluşturur. Sert soket ve ekstremite arasında herhangi bir diğer protez yapı veya linen kullanılmaz, zira bu soketten hava sızmasına ve suction olayının gerçekleşmemesine neden olacaktır. Suction suspansyonunu kullanmak,çalışma ve iyi hasta uyumunun yanı sıra dengeli bir üst ekstremite yapısı da gerektirir. Suction süspansyonunun yeterli yumuşak doku ve stabil şekil, hacme sahip diz üstü amputasyon residüel ekstremitelerde ortalamanın üzerinde bir zaman kullanılabilir. Genellikle rahat ve kozmetik soket süspansyon yöntemidir.

Silasyon bandajı proteze lateral olarak tutturulan fleksibıl bir bandajın bele ve kontrlateral iliak kanada bağlanmasından oluşur. İyi süspansiyon ve protezin ek rotasyonel kontrolünü sağlar. Silasyon bandajı yaygın olarak suction süspansiyon etkisi az olan kısa ekstremite uzunluğu olan hastalarda bu etkiyi arttırmak için veya suction süspansiyonundan daha emniyetli süspansiyon gerektiren hastalarda kullanılır.

Kalça eklemi ve pelvik band çok güvenli bir süspansiyon ve emniyet sağlar ancak bant çok kabadır ve özellikle hasta oturuyorsa kullanılan yöntemler arasında en rahatsız ve en az kozmetik olan yöntemdir. Pelvik bant plastik veya metalden yapılan ve silasyon bandajın dışta kalanıdır. Pelvik bant kalça menteşe çıkan belden dolanır kontrlateral kanat ve trokanter arasından geçer ve tekrar aynı noktaya döner. Menteşe trokanterin hemen önünde kalçanın ana kemik aksının hemen üstünde lateral olarak yerleşmiştir. Kalça eklemi pelvik bant süspansyonunun tüm kısa uzunluktaki diz üstü ekstremiteler, suction süspansyonunu beceren geriatrik hastalar ve silasyon bandajıyla yeterli kontrol sağlayan obez hastalarda endikedir.

Diz üstü amputasyonlarında uygulanan soket dizaynlarında son zamanlarda gelişmeler olmuştur. Geleneksel quadrilateral soket iskiumu ağırlık taşımak için kullanırken soketi protezler biriminin arka ve üstünde tutunabilmek için dar bir anteroposterior çapa sahiptir. Soketin ön duvarı arkadan bacağı iskial yatakta tutabilmek için 5-7 cm daha yüksektir. Önde oluşan ağrı sık karşılaşılan komplikasyonlardandır. Protez soketinin anterosüperior iliac spine gibi küçük bir alanda modifikasyonuyla çözümlenebilir. Tüm anterior duvar alçaltılır veya kurtarılırsa iskium yük transferi ve basınç alanından sonra soketin içine doğru kayacaktır. Lateral duvar femuru adduksiyonda tutmak için konturlansa da quadrilateral soketin genel boyutları anatomik olmayıp kenar altı düzlemde yetersiz femoral stabilite sağlarlar.

Posterior ve medial duvarları tekrar güçlendirilmiş fleksibl materyalden yapılmış İSNY soketi kullanılabilir. Fleksibl yapısı altta yatan kas dokusu kontraksiyonuna soketin uyum göstermesini sağlar. Bu tip soketin avantajları otururken ve yürürken rahat olması ve muhtemel gelişmiş kas etkinliğidir. Fleksibl materyalin az ömürlü olması ve meydana gelecek çatlamaların suction süspansyonunun kaybına yol açacak olması çekinilen noktalardır.

Dar mediolateral diz üstü soket dizaynı geleneksel quadrilateral soket problemlerini arka duvarı konturlayarak iskimu arka kenardan değil doğrudan soketin içine sokmaya çalışacak biçimde yapılmıştır. Yük iskium yerine gluteal kasın kitlesi ve lateral uyluğa kaydırılmıştır. Bu yüksek ön duvardan gelecek basınç ihtiyacını da elimine eder. Bu durumda tüm dikkat femurun daha iyi adduksiyonda tutulmasına ve ekstremite ile soket arasındaki relatif hareketin azaltılmasına yönelik olur. Normal şekil ve normal alignmentli (NVNA) soket ve contour adducted trocanteric alignment methodlu ( CAT-CAM ) soketler, diz mediolateral soket dizaynlarının iki çeşididir.

Protezde eklemler spesifik hasta ihtiyaçlarına göre çok değişkenlik gösterebilir. Geleneksel standart tek akslı sabit sürtünmeli dizdir. Sabit sürtünmeli diz hafiftir, uzun ömürlüdür, basittir ve ucuzdur. Sürtünme fonksiyonu optimize etmek için belli bir seviyede olur ve hastalar değişik hızlarda yürürlerken problem yaşarlar.

Dip menteşeler diz dezartikulasyonlu hastalarda eski standarttırlar . Kozmetik alanda zayıfta olsalar geçmişte bu aletleri başarıyla kullanmış ve hala da memnun olan hastalarda uygun olabilirler. Yeni hastalar içinde yeni diz üniteleri kullanılır.

Güvenli diz sürtünmeyi ve böylece daha fazla yüklendiğinde sıçramaya karşı rezistan ve stabiliteyi arttıran sürtünme birimine sahiptir. Bu birim daha yaşlı, kendini güvende hissetmeyen veya kısa ekstremite boyuna, zayıf uyluk ekstansiyonuna ya da fleksör kontraktürüne sahip hastalarda kısmi olarak kullanılabilir.

Değişken sürtünme birimine sahip dizler sürtünmeyi de fleksiyon derecesine göre değiştirir. Bu da yürümenin salınma fazında bir ilerlemeye neden olur. Hidrolik birime göre daha az maliyetli ve daha az bakım gerektirmesine rağmen onun kadar effektif değildir.

Bir polisentrik diz protezi diğer diz eklemlerine göre daha posteriorda yerleşen ve rotasyonu değiştiren bir merkeze sahiptir. Rotasyonun posterior merkezi duruş fazı ve fleksiyonun ilk derecelerinde diğer diz birimlerine göre daha fazla stabilite sağlar. 4 bantlı diz polisentrik diz birimlerinden birisidir.

Diz protez eklemlerinin çoğuna yürürken salınma fazında protezin superior kontrolünü yürümenin hızına bağlı olarak resistansı değiştirecek sıvı hidrolik kullanımıyla sağlayacak bir hidrolik birim eklenebilir. Bu seçenek koşan ve değişik hızlarda yürüyen aktif amputasyonlularda kullanılır. Diz bu ekstansiyonda kilitlenmek için bir kilit sistemi de eklenebilir. Kilitleme eğer hasta kör, kendini güvende hissetmeyen, kısa ekstremitesi olan veya bilateral geçirmiş biri ise işe yarayacaktır.

Stubbies olarak bilinen özel dizayn protezler önceden aynı anda bilateral dezartikulasyon veya diz üstü amputasyou geçirmiş ve yaşa bakmaksızın yürüme istekleri olan hastalarda önerilmiştir. Stubbie’ler ayak görevi gören rocker bottom platformlarla direk olarak ağızlaşan protezler içerirler. Rocker bottom platformlar hastanın geriye düşmemesi için uzun bir posterior genişliğe ve yürümenin fırlama anında düz bir uzanmaya yarayan anterior yapıya sahiptir. Stubbie’lerin kullanımı ağırlık merkezinin daha aşağı çekilmesine neden olur bunun yanı sıra rocker bottom geniş tabanlı bir destek sağlayıp gövdenin dengesini, stabiliteyi ve yürüme ya da ayakta durma sırasında hastanın kendini güvende hissetmesini sağlar Hastanın kendine güveni ve yeteneği geliştikçe transizyona kalkışıldığı da uzunluktaki protez boyuna gelinceye kadar periyodik uzatma işlemine izin verilir. Birçok hasta tüm uzunluktaki protezleri reddedip stubbielerle sağlanan stabilite ve dengeyi tercih ederler.

D-Kalça Dezartikülasyonu

Kalça dezartikulasyonu nadiren uygulanır. Cerrahi açıdan mümkün olduğu zaman travma yaralanmasına bağlı veya vasküler patolojili hastalarda anterior apeksli geleneksel raket şekilli insizyon yapılır. Tümör cerrahisinde anatomik komponentleri içermeyen flepler tasarlanmalıdır. Protez kullanımı travma veya tümör nedeniyle kalça dezartikulasyonu geçirmiş sağlıklı genç hastalarda başarılı olurken vasküler patolojili hastalarda genellikle endike değildir. Soket hemipelvisi içerir ve iliak kanattan süspanse olur. Kalça eklemi ve diğer endoskeletal komponentler ağırlığı minimumda tutmak için hafif materyallerden yapılmış olsa da protez yinede ağır ve uygulaması zordur. Protezle hareketlenmek koltuk değneği ve salınarak yürümekten daha fazla enerji gerektirir. Bu yüzden birçok hasta koltuk değneğini tercih edip protezi kullanmaz. Protezin avantajı üst ekstremitenin serbest kullanımına izin vermesidir.

E-Hemipelvektomi

Kalça dezartikulasyonundan daha nadir gerekse de travma ve tümor nedeniyle pelviside içine alacak bir operasyon biçimi de bazen kullanılabilir. Bu prosedürden sonra protez kullanımı çok nadirdir zira vücut ağırlığı sakrum tarafına verilmek durumundadır. Oturma için özel önlemler almak çoğu zaman gerekecektir.

Kaynak: https://www.doktorsitesi.com’ a Teşekkür Ederiz